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Bis vor einiger Zeit war noch alles in Ordnung. Obwohl Luise K. bereits 86 Jahre alt ist und seit dem Tod ihres Mannes alleine lebt, kam die rüstige und lebensfrohe Rentnerin aufgrund der Unterstützung ihrer Tochter, die dreimal täglich bei ihr vorbeikam, gut zurecht. Doch seit einem leichten Schlaganfall benötigt sie nicht mehr nur beim Putzen und Einkaufen Hilfe, sondern auch beim täglichen Waschen und Anziehen. Auch eine Demenz zeigt sich schleichend. Zwar ist sie noch nicht so weit fortgeschritten, dass sie sich dabei selbst in Gefahr bringt – aber die Anfänge sind spürbar. Für eine intensivere Betreuung fehlt der berufstätigen Tochter jedoch die Zeit und ein Pflegedienst ist teuer. Deshalb muss Luise K. nun klären, ob sie Anspruch auf Pflegeleistungen hat. Diese Aufgabe übernimmt ihre Tochter für sie.

Antrag auf Anerkennung eines Pflegegrades stellen

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Um die erforderliche Unterstützung für die Pflege zu erhalten, stellt sie zunächst bei der zuständigen Pflegekasse ihrer Mutter einen Antrag auf Anerkennung eines Pflegegrades. Die Pflegekasse beauftragt nun den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) damit, ein Gutachten über die Pflegebedürftigkeit zu erstellen.

Der MDK ist der pflegerische und medizinische Begutachtungs- und Beratungsdienst der gesetzlichen Pflege- und Krankenversicherung.

Gutachter des MDK sind meist Pflegefachkräfte, Ärztinnen oder Ärzte, die überprüfen, ob und in welchem Umfang eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes vorliegt. Die sogenannte Pflegebegutachtung erfolgt immer dort, wo die Pflegebedürftigen leben. Dazu vereinbart der MDK einen Besuchstermin mit Luise K.

Wichtige Unterlagen zusammenstellen

Um gut auf diesen wichtigen Termin vorbereitet zu sein, kopiert Luise K.s Tochter alle Dokumente, die den Gesundheitszustand ihrer Mutter widerspiegeln, wie Medikamentenpläne, Arzt- und Krankenhausberichte sowie Entlassungspapiere des Krankenhauses und der Reha. Außerdem erstellt sie eine Liste der behandelnden Ärzte und Therapeuten und vermerkt, wie oft diese aufgesucht werden müssen und wie viel Zeit dafür benötigt wird. Sie weiß auch, dass Informationen über eventuelle weitere Erkrankungen ihrer Mutter, wie Allergien oder Diabetes, für den Gutachter hilfreich sind.

Seit einiger Zeit hat sie zudem ein Pflegetagebuch geführt.

Darin hat sie alle Maßnahmen zur Grundpflege, wie Körperpflege, Ernährung und Mobilität, mit dem dazugehörigen Zeitaufwand dokumentiert. Auch alle Aktivitäten zur hauswirtschaftlichen Versorgung, wie Einkaufen, Kochen, Waschen oder das Reinigen der Wohnung, hat sie notiert. Sie schreibt auch auf, wann sie ihre Mutter bei einer Tätigkeit nur beaufsichtigt hat. Denn, auch dann, wenn sie sie, zum Beispiel beim Waschen, nur anleitet oder beaufsichtigt, ist das eine Pflegetätigkeit. Ebenfalls listet sie alle Hilfsmittel auf, die sie für die Pflege benötigt, wie z. B. Rollator, Toilettensitzerhöhung, Wegwerfwindeln, Einmalhandschuhe u.v.m.

Die Pflegebedürftige auf den Besuchstermin vorbereiten

Im Vorfeld des Besuchstermins spricht Luise K.s Tochter ausführlich mit ihr über die anstehende MDK-Begutachtung, denn sie muss wissen, dass eine Begutachtung ansteht und dass es wichtig für die Einstufung in einen Pflegegrad ist, dass sie offen und ehrlich ihre Defizite zugibt. Es wäre falsch, die Situation zu beschönigen und Probleme aus Scham zu verharmlosen oder zu verschweigen. So wird es dem Gutachter zum Beispiel schwerfallen, zu glauben, dass sie sich nicht mehr alleine wäscht, wenn sie akkurat gewaschen und perfekt gekleidet vor ihm sitzt.

Sie zeigen sich von der besten Seite

Häufig stellen Pflegebedürftige jedoch während des Besuches ihre Lebenssituation sehr viel positiver dar, als sie wirklich ist. Es ist nämlich leider so, dass die Pflegebegutachtung von vielen Betroffenen als Prüfung empfunden wird, die es zu bestehen gilt, und zeigen sich von ihrer besten Seite. Deshalb ist es ganz wichtig für Luise K., zu wissen, dass der MDK nicht kommt, um festzustellen, welche Fähigkeiten zur Bewältigung ihres Alltags sie noch besitzt, sondern vielmehr dargestellt werden muss, was alles ohne fremde Hilfe nicht mehr funktioniert.

Der Gutachter ist da

Für Luise K.s Tochter ist es natürlich selbstverständlich, bei dem anstehenden Termin dabei zu sein. Dies ist zum einen ihr gutes Recht, zum anderen weiß sie, dass es von Vorteil ist, wenn jemand anwesend ist, der sich mit der Situation gut auskennt und dem der Pflegebedürftige vertraut. Zum einen entschärft dies die oft belastende Situation, zum anderen kann sie dann auch eingreifen, wenn ihre Mutter ihre Lage besser darstellt, als sie tatsächlich ist.

Es werden viele Fragen gestellt

Während seines Besuchs stellt der Gutachter Luise K. viele Fragen und lässt sich ein paar Dinge zeigen. So will er zum Beispiel wissen, wo sie sich jeden Tag wäscht. Zudem wird er sie bitten, Treppen zu steigen, sich hinzusetzen und wieder aufzustehen. Dabei kann er sehen, wie gut Mobilität und Orientierung sind. Einiges kann aber auch nur von ihrer Tochter geschildert werden, wie etwa die nächtliche Unruhe – ein Anzeichen für Demenz.

Ein weiteres wichtiges Thema ist die Ernährung

Entscheidend ist dabei nicht die nötige Zubereitung des Essens, sondern das mundgerechte Zerkleinern und die Nahrungsaufnahme. Kartoffelbrei mit dem Löffel alleine zu essen, ist vielleicht noch gut möglich, aber wie funktioniert es mit einem Stück Fleisch, das geschnitten, oder der Suppe, die auf dem Löffel zum Mund geführt werden muss? Auch hier sollte nichts beschönigt werden!

Unterschiedliche Schweregrade zur Einstufung in Pflegegrade

Laut der neuen, seit 1. Januar 2017 gültigen MDK-Begutachtungsrichtlinien gibt es unterschiedliche Schweregrade zur Einstufung der Pflegebedürftigen: „selbstständig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“ und „unselbstständig“. Je nach Grad der Selbstständigkeit werden Punkte vergeben, die der Gutachter in sechs Lebensbereichen, den sogenannten Modulen, notiert.

Daraus ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die den Pflegegrad bestimmt. Je höher die Punktzahl am Ende der Begutachtung ist, desto schwerwiegender ist der Unterstützungsbedarf.

Daraus folgt dann eine Empfehlung für einen Pflegegrad, den der MDK-Gutachter in seinem Gutachten notiert. Außerdem schlägt er darin Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor, gibt Empfehlungen über Art und Umfang von Pflegeleistungen und notiert Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan. Das fertiggestellte Gutachten schickt er dann an die zuständige Pflegekasse.

Wie geht es nun weiter?

Innerhalb von fünf Wochen nach Antragstellung der Leistungen muss die Pflegekasse auf Grundlage der Ergebnisse der MDK-Pflegebegutachtung über den Pflegegrad und die Höhe der finanziellen Unterstützung oder über eine Ablehnung entscheiden. Der Einstufungsbescheid wird schriftlich zugestellt.

Als gesetzlich Versicherte hat Luise K. zudem ein Recht darauf, mit dem Bescheid von der Pflegekasse auch ihr MDK-Gutachten zu erhalten. Das ist wichtig für einen eventuellen Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads oder einer zu niedrigen Einstufung.

Denn: Fast jeder dritte Erstantrag auf Pflegebedürftigkeit wird zunächst abgelehnt oder zu niedrig beschieden.
Aber nicht nur das: Niedersachsens größter Sozialverband, der SoVD-Landesverband Niedersachsen e.V. hat vor einiger Zeit ausgewertet, dass 51 % aller angefochtenen Gutachten letztendlich neu bewertet worden sind.

Wiederspruch gegen den Entscheid der Pflegekasse

Dieser Widerspruch gegen den Entscheid der Pflegekasse kann innerhalb von vier Wochen schriftlich erfolgen. Zunächst reicht dafür ein formloses Schreiben, allerdings muss eine Begründung für den Widerspruch nachgereicht und die eigene Sicht einer fehlerhaften Beurteilung schlüssig und detailliert dargelegt werden. Die Pflegekasse prüft, ob dem Widerspruch stattgegeben wird, und beauftragt dann den MDK mit einer erneuten Begutachtung.
Auf der Basis der Einstufung in einen bestimmten Pflegegrad kann Luise K. nun entsprechende Leistungen ihrer Pflegekasse, wie Pflegegeld und Pflegesachleistungen, in Anspruch nehmen. 


Bild: © Ingo Bartussek / stock.adobe.com